Medicina Interna – Reumatologia

Pain pills del Prof. Stefano Coaccioli

ARTRITI

Caratteristiche cliniche.Le artriti sono malattie infiammatorie delle articolazioni, riconoscono in genere una causa autoimmune, hanno spesso un andamento cronico e un esito a volte invalidante. Possono esser colpite le piccole (mani e piedi) articolazioni periferiche [a.reumatoide]; queste, più la colonna vertebrale [a.psoriasica]; praticamente solo la colonna vertebrale [spondilite anchilosante]; può riscontrarsi la vicinanza con un episodio infettivo [a.reattiva/sindrome di Reiter] oppure [enteroartriti] la concomitante presenza di una malattia infiammatoria intestinale [morbo di Crohn/RettoColite Ulcerosa].
Quando sospettare la diagnosi? Quando una oppure più articolazioni presentano un dolore infiammatorio. Il dolore infiammatorio ha le seguenti caratteristiche:

1. Inizia a riposo, quando l’articolazione è immobile;
2. Si riduce con il movimento dell’articolazione;
3. E’ in grado di risvegliare il Paziente durante il sonno notturno;
4. L’articolazione colpita si presenta calda e aumentata di volume;
5. Sono presenti marcate alterazioni degli esami di laboratorio (ad es. VES e PCR).
Indagini di base da eseguire(sempre dopo aver consultato il Medico). Strumentali: radiografia convenzionale, ecografia, TAC o risonanza magnetica della/e articolazione/i interessata/e (il Medico sceglierà quale metodica sia la più opportuna per lo studio dell’articolazione in un dato momento).Di laboratorio: sono indispensabili per confermare la diagnosi, per valutare la gravità dell’artrite, per studiare se l’artrite abbia colpito organi interni, per verificare la risposta alla terapia farmacologica.

CONNETTIVITI

Caratteristiche cliniche.Sono malattie autoimmuni infiammatorie croniche che colpiscono soprattutto il genere femminile. Sono distinte in malattie che interessano tutto il corpo [lupus eritematoso sistemico]; i muscoli e la cute [polidermatomiosite]; occhi e bocca con riduzione della salivazione e lacrimazione [sindrome di Sjogren]; spalle e anche [polimialgia reumatica], cute e polmoni [sclerodermia]; piccoli vasi periferici [vasculiti, ad esempio eritema nodoso]; grandi vasi interni [arteriti]; oppure che provocano embolie/trombosi/aborti spontanei [sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi].
Quando sospettare la diagnosi Quando insorgono sintomi – anche di modesta entità – come i seguenti: febbricola, dolore episodico lieve alle piccole articolazioni, moderata anemia e/o riduzione delle piastrine o dei globuli bianchi; modificazione lenta con indurimento della cute; dolore e debolezza muscolare; secchezza degli occhi e della bocca; dolore e fatica a muovere le spalle e le anche, noduli sottocutanei caldi, arrossati e dolenti.
Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Strumentali: sono utili solo per lo studio degli organi interni che possono essere colpiti da tutte queste malattie. Di laboratorio: sono raccomandate indagini volte allo studio dell’emocromo, alla ricerca di autoanticorpi, alla misurazione di popolazioni linfocitarie, alla valutazione della funzionalità biochimica di organi ed apparati.

FIBROMIALGIA

Caratteristiche cliniche.La Fibromialgia è una sindrome funzionale caratterizzata da dolore muscolo scheletrico diffuso e da un vasto numero di disturbi funzionali (cioè che non rappresentano una malattia nell’organo/apparato che li manifesta) come i seguenti: sonno non riposante con risveglio doloroso e senso di fatica, facile stancabilità, sintomi da colon irritabile, formicolio alle estremità, episodi ricorrenti di mal di testa e palpitazioni, riduzione del tono dell’umore (senso di depressione), episodi di “urgenza” per urinare, sensazione di riduzione della memoria e della capacità di comprensione e di concentrazione.
Quando sospettare la diagnosi La Fibromialgia si deve sospettare quando la sintomatologia sopra elencata persiste da oltre 3 mesi. Molto spesso l’esordio della Fibromialgia avviene successivamente ed in conseguenza di un episodio di forte stress fisico (un trauma, un’infezione) oppure psicologico.
Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). La diagnosi di Fibromialgia è una diagnosi clinica: non esistono, al momento, marker di malattia. Non sono generalmente presenti alterazioni dei valori di laboratorio e non sono presenti alterazioni degli organi e degli apparati rilevabili con le tecniche di immagine disponibili. Il Medico Curante e lo Specialista valuteranno, caso-per-caso, se sia opportuno eseguire indagini per valutare la primitività della Fibromialgia oppure l’eventualità che la Fibromialgia sia secondaria ad altra patologia.

OSTEOPOROSI

Caratteristiche cliniche.L’osteoporosi non è una malattia, ma rappresenta l’inevitabile perdita della massa ossea che, con il passare del tempo, le donne e gli uomini presentano nel corso della vita dopo i 30 anni di età. L’osteoporosi si previene mantenendo una buona architettura ossea – con l’esercizio fisico praticato fin dall’infanzia e proseguito per tutta la vita – e cercando di evitare le cadute in età più avanzata e in vecchiaia. È di fondamentale importanza, oltre al costante esercizio fisico, mantenere per tutta la vita un adeguato introito di calcio (circa 1000 mg al giorno) e una valida quota di Vitamina D.
Quando sospettare la diagnosi È importante che il Medico e lo Specialista raccolgano la storia clinica del/la Paziente, sia quella personale sia quella della sua famiglia, indagando anche l’assunzione di farmaci che possano accelerare la perdita della massa ossea oppure deteriorare l’architettura dell’osso (ad es. cortisonici, fenobarbital, ormoni tiroidei ecc.).
Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico).Strumentali: radiografia convenzione della/e sede/i colpita/e; densitometria e/o ultrasonometria ossea.Di laboratorio: osteocalcina sierica e cross links urinari del piridinolino. Importanti sono gli esami volti alla ricerca e alla diagnosi principale in caso di osteoporosi severa in un uomo oppure in caso di sospetto di osteoporosi secondaria ad altre cause sistemiche.

MAL DI SCHIENA E LOMBOSCIATALGIA

Caratteristiche cliniche. Il mal di schiena è la tipologia di dolore più diffusa in assoluto. Le cause si dividono in due gruppi: cause meccaniche e cause sistemiche. Le cause meccaniche riguardano patologie degenerative della colonna vertebrale (artrosi, ernie del disco intervertebrale, osteocondrosi, osteoporosi) e dei muscoli della colonna (stiramenti/contratture). Le cause sistemiche si dividono in tre grandi gruppi: infiammatorie (spondilite anchilosante, artrite psoriasica), infettive (spondilodisciti) e sistemiche in senso stretto (in presenza di metastasi ossee vertebrali provocate da tumori in altre sedi); secondarie a malattie degli organi interni, quali aneurismi dell’aorta addominale, malattie renali, pelviche [utero/ovaio], pancreatiche, ecc.
Quando sospettare la diagnosi.Il dolore alla colonna, magari irradiato ad uno oppure ad entrambi gli arti inferiori. È una delle diagnosi di dolore che può rivelarsi molto difficile. Il Medico deve saper distinguere i sintomi legati ad una patologia primitiva della colonna (sia degenerativa sia infiammatoria o infettiva), ma deve porre particolare attenzione a non tralasciare lo studio di eventuali segni e sintomi che possono suggerire la presenza di malattie “esterne” alla colonna stessa.
Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Strumentali e di laboratorio: in considerazione della complessità e della diversità dei quadri clinici, il Medico sceglierà quale/i indagini programmare.

ARTROSI

Caratteristiche cliniche. L’artrosi (OA) rappresenta la conseguenza della degenerazione di una o di più articolari a causa di un danno a livello della cartilagine (che viene consumata e poi distrutta) e a livello dell’osso (che trasmette il dolore). L’OA può colpire tutte le articolari periferiche (degli arti superiori e inferiori) e tutte le articolazioni assiali (della colonna vertebrale). L’OA si manifesta in genere dopo i 40 anni di età in entrambi i generi e dimostra un andamento progressivo. Quando sospettare la diagnosi Quando una oppure più articolazioni presentano dolore meccanico. Il dolore meccanico ha le seguenti caratteristiche:

1. E’ assente a riposo;
2. Inizia con il movimento dell’articolazione;
3. Aumenta con l’aumentare dei movimenti e del carico articolare;
4. Non risveglia il/la Paziente durante il sonno;
5. Aumenta premendo sull’articolazione colpita;
6. Non presenta alterazioni degli esami di laboratorio (ad eccezione di un loro modesto aumento transitorio in occasione di episodi di riacutizzazione infiammatoria, in genere di breve durata).

Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Strumentali: radiografia convenzionale, ecografia, TAC o risonanza magnetica della/e articolazione/i interessata/e (il Medico sceglierà quale metodica sia la più opportuna per lo studio della/e articolazione/i in quel dato momento). Di Laboratorio: in genere non sono indispensabili, a meno che il Medico non ritenga opportuno escludere situazioni cliniche di tipo infiammatorio oppure altra patologia associata al dolore.

DOLORE ACUTO

Cos’è. Il dolore acuto è un sintomo. Il d. acuto è un sintomo importante che permette al Medico di porre un sospetto diagnostico e programmare indagini strumentali e di laboratorio per una corretta diagnosi ed una specifica terapia (medica o chirurgica). Le cause di d. acuto possono essere molteplici:

1. Lesione esterna al corpo oppure interna;
2. Trauma esterno al corpo oppure interno;
3. Dolore post-operatorio.

Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Il Medico Curante e lo Specialista valuteranno, caso-per-caso, quali indagini strumentali e quali esami di laboratorio far eseguire al/alla Paziente per una corretta conferma diagnostica. La corretta diagnosi permetterà la scelta del migliore intervento medico o chirurgico e della migliore terapia analgesica.

DOLORE NEUROPATICO

Caratteristiche cliniche. Il d. neuropatico è causato dalla sofferenza di uno o di più nervi periferici (es. radicolopatie da compressione midollare oppure in seguito alla comparsa – anche pregressa con avvenuta guarigione – di Herpes Zoster), così come da meccanismi complessi di sensibilizzazione centrale con sofferenza cronica del sistema nervoso centrale.
Quando sospettare la diagnosi. Il d. neuropatico si deve sospettare quando il dolore è riferito essere presente sul territorio di innervazione di uno o di più nervi, con le seguenti caratteristiche: sensazione di bruciore, sensazione di scossa elettrica, sensazione di spilli conficcati nella pelle, formicolii diffusi.
Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Il Medico Curante e lo Specialista valuteranno, caso-per-caso, quali indagini strumentali e quali esami di laboratorio far eseguire al/alla Paziente per una corretta diagnosi. La corretta diagnosi permetterà la scelta della migliore terapia analgesica.

DOLORE CRONICO

Cos’è Il dolore cronico è oggi considerato una malattia cronica a sé stante. Il d. cronico può essere distinto nei seguenti:

1. Degenerativo;
2. Infiammatorio;
3. Neuropatico;
4. Misto;
5. Oncologico.

Il d. degenerativo compare in corso di malattie reumatologiche degenerative (ad es. artrosi); il d. infiammatorio si manifesta in corso di malattie reumatologiche infiammatorie (ad es. artriti e connettiviti); il d. neuropatico è causato da una sofferenza di uno o di più nervi periferici oppure da una sofferenza del sistema nervoso centrale; il d. misto è caratterizzato dall’unione dei 2-3 dei precedenti tipi di dolore; il d. oncologico insorge in conseguenza della presenza di una malattia neoplastica. Quando sospettare la diagnosi. Si definisce cronico un dolore che persiste oltre 3 mesi consecutivi. Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Il Medico Curante e lo Specialista valuteranno, caso-per-caso, quali indagini strumentali e quali esami di laboratorio far eseguire al/alla Paziente per una corretta diagnosi. La corretta diagnosi permetterà la scelta della migliore terapia analgesica.

DOLOREONCOLOGICO

Caratteristiche cliniche. Il d. oncologico si può manifestare durante il decorso ed in conseguenza di una malattia neoplastica. Il d. oncologico è generalmente caratterizzato da un dolore di fondo e da un dolore acuto episodico intenso (il cosiddetto breakthrough cancer pain, BtCP).
Indagini di base da eseguire (sempre dopo aver consultato il Medico). Il Medico Curante e lo Specialista valuteranno, caso-per-caso, quali indagini strumentali e quali esami di laboratorio far eseguire al/alla Paziente per una corretta diagnosi. La corretta diagnosi permetterà la scelta della migliore terapia analgesica, sia per ridurre il più possibile il dolore di fondo, sia per combattere il BtCP.

FARMACI ANTI-INFIAMMATORI

Indicazioni. Si dividono in due grandi categorie: steroidei (cortisonici) e non-steroidei. Hanno un’azione molto efficace contro l’infiammazione, le reazioni autoimmuni, la reazione allo stress, il dolore di tipo periferico e di tipo infiammatorio.
Precauzioni. Sono tutti farmaci molto efficaci, ma vanno assunti sempre dopo aver consultato il Medico. Devono essere tenute sempre presenti eventuali malattie associate e terapie croniche per altre patologie.
Effetti collaterali e indesiderati. Tutti gli anti-infiammatori sono in grado di provocare effetti avversi anche gravi e potenzialmente fatali. Si raccomanda comunque di consultare sempre il foglietto illustrativo e di seguire le indicazioni del Medico.
Ogni terapia farmacologica deve essere valutata e prescritta solo su indicazione del Medico Curante e/o del Medico Specialista.

PREPARATI MIORILASSANTI, ADIUVANTI, VITAMINA D

Indicazioni. Nella terapia del dolore i miorilassanti e gli adiuvanti sono spesso di grande efficacia nella terapia analgesica di combinazione con altri farmaci (paracetamolo, anti-infiammatori ed oppiacei). La vitamina D è oggi considerata un vero e proprio ormone che non soltanto contribuisce alla salute dello scheletro (riducendo il rischio di osteoporosi), ma agisce anche come adiuvante nella terapia anti-infiammatoria ed autoimmune.
Precauzioni. Il Medico curante e lo Specialista forniranno tutte le istruzioni circa le precauzioni che devono essere messe in atto durante il periodo di cura e di terapia.
Effetti collaterali e indesiderati. Se assunti opportunamente ed in modo appropriato, questi preparati presentano un rischio di eventi avversi non particolarmente rilevante. Si raccomanda comunque di consultare sempre il foglietto illustrativo.
Ogni terapia farmacologica deve essere valutata e prescritta solo su indicazione del Medico Curante e/o del Medico Specialista.

PARACETAMOLO

Indicazioni. Il Paracetamolo è un farmaco con azione antipiretica (riduce la temperatura corporea) ed analgesica (riduce il dolore). Il dosaggio analgesico è di 1 compressa pari a 1000 mg (1 grammo) e si può arrivare ad un dosaggio di 3 compresse al giorno (assunte anche a stomaco vuoto). Per una migliore terapia analgesica si suggerisce assumere il paracetamolo non ad orario fisso, ma al momento dell’inizio del dolore.
Precauzioni. Durante una terapia prolungata e/o dosaggio massimo (3 compresse al giorno), si raccomanda di controllare periodicamente gli enzimi della funzionalità epatica (transaminasi, fosfatasi alcalina e gamma-GT).
Effetti collaterali ed indesiderati. Il Paracetamolo è ben tollerato e generalmente non provoca effetti avversi a livello gastrico e renale. Si raccomanda comunque sempre di consultare il foglietto illustrativo.
Ogni terapia farmacologica deve essere valutata e prescritta solo su indicazione del Medico Curante e/o del Medico Specialista.

FARMACI OPPIACEI

Indicazioni. Gli oppiacei sono potenti farmaci contro il dolore acuto e cronico. Derivano quasi tutti dalla morfina e somigliano a molecole prodotte fisiologicamente dal corpo umano quando è richiesta un’azione analgesica. Gli oppiacei trovano indicazione non solo nel dolore di grande intensità, ma anche nel dolore cronico e di grado moderato.
Precauzioni. Il Paziente dovrà esaminare insieme al proprio Medico curante la reale necessità e la durata della terapia, nonché le malattie e le terapie associate, per non rischiare eventi indesiderati, anche gravi. Se prescritti secondo le linee guida e se assunti in modo corretto, gli oppiacei sono molto efficaci.
Effetti collaterali e indesiderati. Sono farmaci molto efficaci ma potenzialmente pericolosi se non si seguono le indicazioni del Medico Curante. La sonnolenza e la stipsi (specie nei primi giorni di terapia) sono due degli effetti collaterali più frequenti. Si raccomanda di consultare sempre il foglietto illustrativo.
Ogni terapia farmacologica deve essere valutata e prescritta solo su indicazione del Medico Curante e/o del Medico Specialista.

Autore: Prof. Stefano Coaccioli